.jpg)
بیماری های پنوموکوکی و عفونت روتاویروس همچنان از عوامل اصلی ابتلا و مرگ و میر در میان کودکان زیر پنج سال در سراسر جهان هستند. در سطح جهانی، باکتری استرپتوکوکوس پنومونیه سالانه باعث صدها هزار مرگ ناشی از پنومونی (سینه پهلو)، مننژیت و پسیس (عفونت خون) میشود، در حالی که روتاویروس عامل اصلی اسهال شدید در نوزادان و کودکان خردسال است.
به دلیل بار بالای بیماری های تنفسی و اسهالی در کودکان ایرانی (به ویژه در مناطق محروم)، ادغام واکسن های پنوموکوک (PCV) و روتاویروس در برنامه ملی ایمن سازی به عنوان راهکاری بسیار مقرون به صرفه انتخاب شده است. تجربیات جهانی نشان می دهد موفقیت این برنامه در گرو ارزیابی های زودهنگام از وضعیت مدیریت زنجیره سرما، آمادگی کادر درمان و پذیرش جامعه است. این مداخلات پیشگیرانه با هدف کاهش معنادار نرخ بستری و مرگ و میر کودکان زیر پنج سال در سراسر کشور اجرایی میگردد.
با وجود یک برنامه ملی ایمن سازی (NIP) قدرتمند، ایران پیش از این ارزیابی رسمی (PIE)برای واکسن های PCVیا روتاویروس انجام نداده بود. داده های محدودی در سطوح شهرستان و مراکز بهداشتی در مورد پوشش واکسن، موارد قطع واکسیناسیون، ضایعات، عملکرد زنجیره سرما و پذیرش والدین (به ویژه برای تزریق های متعدد در یک نوبت) وجود داشت. برای رفع این شکاف ها، این ارزیابی به طور سیستماتیک معرفی واکسن های PCVو روتاویروس را در شش استان ایران بررسی کرد تا شواهدی متناسب با شرایط بومی برای بهبود عملیات، تقویت سیستم توزیع واکسن و هدایت سیاست های ملی برای استراتژی های آینده ایمن سازی تولید کند.
یافته های کیفی در چهار سطحِ «استانی، شهرستانی، مراکز بهداشتی شهری و مراکز بهداشتی روستایی»، نشان داد که سرمایه اجتماعی و حرف های لازم برای اجرای موفقیت آمیز واکسن های جدید در کشور وجود دارد. مادران سطح بالایی از اعتماد به کارکنان بهداشتی و واکسیناتورها را ابراز کردند و رفتار محترمانه و آموزش های آنها را به عنوان نقاط قوت اصلی در تسهیل پذیرش واکسن برای نوزادانشان برشمردند. در مراکز روستایی و شهری، کارکنان بهداشتی و واکسیناتورها علیرغم محدودیت های جزئی در تجهیزات مربوطه، تعهد و انعطاف پذیری بالایی در اجرای برنامه از خود نشان دادند. در سطح معاونت های بهداشت، ساختارهای اصلی برنامه شامل دستورالعمل ها، سردخانه های استاندارد و سیستم توزیع ماهانه، به عنوان ستون های پایدار برنامه عمل کردند. در مجموع، این یافته ها نشان می دهد که ایران دارای ظرفیت های انسانی، ساختاری و اجتماعی قوی برای اجرای برنامه های واکسیناسیون است که بستری قابل اعتماد برای گسترش واکسن های جدید در سراسرکشور فراهم می کند .
آمادگی نیروی کار و آموزش عملی:
معرفی واکسن های پنوموکوک و روتاویروس به مهارت های عملی دقیقی در زمینه تزریق، رعایت نکات ایمنی تزریق، مدیریت ویال های چند دوزی و گزارش دهی دقیق عوارض جانبی نیاز دارد. اگرچه آموزش های نظری جامع بوده است، اما رویکردهای آموزشی مبتنی بر وبینار و آبشاری (آموزش مربیان) نتوانسته اند مهارت های عملی را به اندازه کافی منتقل کنند، به ویژه در مراکز با حجم کاری بالا. برای رفع این شکاف، باید کارگاه های آموزشی حضوری مهارت محور در سطح شهرستان برگزار شده و تیم های آموزشی سیار به مناطق دورافتاده اعزام شوند. همچنین، تهیه فیلم های آموزشی استاندارد که تکنیک های تزریق، مدیریت عوارض جانبی گوارشی واکسن روتاویروس و نحوه صحیح ورود اطلاعات در سیستم های دیجیتال را پوشش دهد، توصیه میشود. برگزاری دوره های منظم بازآموزی هر شش ماه تا یک سال یکبار نیز به تقویت بیشتر شایستگی ها کمک خواهد کرد. علاوه بر این، ارزیابی انجام شده بر نیاز به آموزش در زمینه ارتباطات بین فردی تأکید داشت، چرا که ارتباط حضوری و توأم با همدلی توسط واکسیناتورها، قوی ترین عامل در کاهش تردید والدین بوده است.
پیگیری فعال پوشش واکسیناسیون:
پیگیری فعال برای جلوگیری از فراموش شدن نوبت های واکسیناسیون، به ویژه برای واکسن های چند نوبتی مانند روتاویروس، ضروری است. اگرچه کارکنان تجربه تماس با والدین را دارند، اما ابزارهای سیستمی برای پایش نوبت های فراموش شده همچنان محدود است. تقویت سیستم سامانه یکپارچه بهداشت (SIB)با افزودن نمودارهای پوشش، شاخص های موارد خروج از چرخه واکسیناسیون (dropout)و هشدارهای خودکار، این امکان را به معاونت های بهداشتی شهرستان می دهد تا مراکز پرخطر را به سرعت شناسایی کنند. در سطح ارائه خدمت نیز باید تماس های تلفنی فعال، پیامک های یادآور و پیگیری خانه به خانه در مناطق روستایی تقویت شود. برگزاری جلسات ماهانه پایش پوشش در سطح شهرستان و استفاده از دفترچه های پیگیری واکسیناسیون در مناطق با دسترسی کم، ابزارهای ساده و در عین حال موثری برای حفظ پوشش بالا هستند.
یکپارچه سازی سیستم های دیجیتال:
بسترهای دیجیتال ایران سیب، واکسن (VSSM)و ناب یک پایه ارزشمند محسوب می شوند، اما عدم ارتباط و تبادل اطلاعات بین آنها منجر به دوباره کاری، استفاده از روش های کاغذی و دید محدود نسبت به جریان واکسن ها می شود. سیستم واکسن (VSSM)در حال حاضر در سطوح استانی و شهرستانی عمل می کند، اما به طور کامل به خانه های بهداشت تسری نیافته است که این امر منجر به درخواست های دستی (کاغذی) می شود. علاوه بر این، ثبت های ناقص در سیستم سیب به عدم دقت در برآورد پوشش نوبت سوم واکسن ها کمک کرده است که لزوم بهبود سیستم ها را نشان می دهد. توصیه می شود یک ممیزی فنی رسمی از سیستم سیب برای رفع ناسازگاری های ثبت اطلاعات انجام شود. گسترش سیستم واکسن (VSSM)به تمامی نقاط ارائه خدمت، اتصال سیستم های سیب، واکسن و ناب از طریق یک واسط کاربری یکپارچه و توسعه یک داشبورد مدیریتی تلفیقی، به طور قابل توجهی دقت را افزایش، بار کاری را کاهش و پایش لحظه ای را بهبود می بخشد. همچنین، باید یک فرم استاندارد برای گزارش عوارض جانبی ویژه واکسن های پنوموکوک و روتاویروس معرفی شود.
تقویت زنجیره سرما در سطوح محیطی:
عملکرد زنجیره سرما در سطوح دانشگاه و شهرستان قوی است؛ با این حال، مهمترین محدودیت های فضایی در مراکز بهداشتی شهری با حجم کاری بالا مشاهده شد، جایی که ظرفیت یخچال ها و فضای سبد (قفسه) واکسن کافی نبود. در مراکز محیطی همچنین شکاف هایی مانند عدم ثبت دمای یخچال ها در ایام تعطیل و گاهی حمل واکسن توسط پرسنل آموزش ندیده گزارش شد. برای رفع این مسائل، به روزرسانی زنجیره سرما باید در اولویت مراکز شهری با بار مراجعه بالا قرار گیرد و این مراکز به یخچال های کمکی، دماسنج های ثبت کننده دما (دیتالاگر) و سبدهای استاندارد مجهز شوند. اطمینان از تحویل واکسن ها پیش از آغاز هر ماه، پیاده سازی سیستم پایش خودکار دما و ایجاد یک سیستم هشدار سریع برای کمبودها، موجب محافظت بیشتر از کیفیت واکسن ها خواهد شد.
پایداری زنجیره تامین واکسن:
کمبودهای مقطعی واکسن پنوموکوک و به ویژه روتاویروس باعث افزایش بار کاری و کاهش مراجعه برای نوبت های بعدی شد. علاوه بر این، ارزیابی انجام شده کمبود سرنگ های اتو دیایبل (خود خاموش شونده) و پد الکل با کیفیت مناسب را که برای تزریقات ایمن ضروری هستند، شناسایی کرد. یک زنجیره تأمین پایدار نیازمند پیشبینی دقیق تر نیاز ماهانه، داشبوردهای مدیریت موجودی در سطح ملی و تقویت فرآیند تأمین ملزومات مصرفی ضروری است. ایجاد یک ذخیره استراتژیک کوچک برای مراکز با حجم کاری بالا می تواند از اختلال در خدمات جلوگیری کند.
نظام سلامت ایران در اجرای واکسن های جدید، تعهد و انعطاف پذیری بالایی در تمامی سطوح نشان داده است. هرچند آموزش های تئوری جامع و به روز ارزیابی شده اند، اما تجربه ی میدانی بیانگر خلأ در مهارت های عملی است. کارکنان برای تسلط بر تکنیک های تزریق، مدیریت ویال های چنددوزی و ثبت عوارض، به جای وبینار، نیازمند کارگاه های حضوری، ویدئوهای استاندارد و تمرین در محیط واقعی هستند تا اعتماد به نفس کافی برای اجرای دقیق برنامه را کسب کنند. درحالیکه استقبال اولیه از واکسن های جدید مثبت بوده، پوشش دوزهای بعدی (به ویژه روتاویروس) به دلیل کمبودهای مقطعی و نگرانی والدین از تزریق های همزمان، با کاهش روبرو شده است. در بخش لجستیک، عملکرد سردخانه ها مطلوب است اما کمبود فضای یخچال در مراکز پرجمعیت و هدررفت بالای واکسن در ویال های چنددوزی از چالش های جدی است .تأمین پایدار واکسن، استفاده از پایشگرهای خودکار دما و حرکت به سمت ویال های تک دوزی برای کاهش بار کاری و هدررفت منابع، ضروری به نظر میرسد. وجود سامانه های دیجیتال ( VSSM )،(SIB)و (NAB)یک زیرساخت ارزشمند است، اما عدم یکپارچگی آنها باعث موازی کاری و ضعف در تحلیل داده ها شده که نیازمند اصلاح ساختاری است. از سوی دیگر، اعتماد والدین به کارکنان بهداشتی، سرمایه اصلی برنامه است؛ با این حال، تأثیر فضای مجازی و نگرانی از تزریق های همزمان میتواند این اعتماد را مخدوش کند. لذا تقویت ارتباطات چهره به چهره، تولید محتوای معتبر در شبکه های اجتماعی و سیستم های یادآوری فعال برای حفظ پایداری برنامه حیاتی است.
اجرای واکسن های پنوموکوک (PCV)و روتاویروس نشان داد که نظام سلامت ایران از نیروی انسانی توانمند، ساختارهای عملیاتی قابل اعتماد و پذیرش اجتماعی مناسب بهره مند است. شواهد حاصل از بازدیدهای میدانی( طرح) ، PIEاین نقاط قوت را تأیید کرد و سطح بالای حرفه ای گری، تعهد و انعطاف پذیری کارکنان سلامت را در تمام سطوح — از خانه های بهداشت روستایی تا واحدهای ستادی ملی — و همچنین اعتماد عمیق والدین به خدمات ایمن سازی (به ویژه در مناطق روستایی) را برجسته ساخت. این سرمایه های انسانی، نهادی و اجتماعی، فرصتی ارزشمند برای گسترش و پایداری بلند مدت واکسن های جدید در کشور فراهم میکنند. در عین حال، تجربیات میدانی نشان داد که برای بهرهبرداری کامل از این ظرفیت ها، بخش های خاصی نیازمند تقویت هدفمند هستند .مهمترین پیام سیاستی این مطالعه این است که نیازی به اصلاحات ساختاری کلان یا تغییرات بنیادی در نظام سلامت نیست .در عوض، مجموعه ای از بهبودهای فرآیندمحور، مشخص و امکانپذیر میتواند کیفیت، کارایی و تابآوری برنامه ایمن سازی را به شکلی قابل توجه ارتقا دهد. این موارد شامل موارد زیر است:
در سطح سیاستگذاری، یافته ها حاکی از آن است که بهبود عملکرد برنامه ایمن سازی، بیش از آنکه به تغییر در نیروی انسانی یا ساختارهای مدیریتی وابسته باشد، به اصلاح فرآیندها، ابزارها و مکانیسم های هماهنگی بستگی دارد. اقداماتی همچون تقویت آموزش های عملی از طریق کارگاه های مهارت محور و تیم های آموزشی سیار، توسعه سیستم های فعال فراخوان و یادآوری، اطلاع رسانی هدفمند به والدین، یکپارچه سازی سامانه هایVSSM ، SIBو ، NABاستانداردسازی پایش هدررفت واکسن و حرکت تدریجی به سمت ویال های تک دوزی یا بسته بندی های کوچکتر، از مهمترین اقدامات پیشنهادی هستند.
نقاط قوت:
نیازهای شناسایی شده:
پیشنهادهای عملیاتی:
مدیر پروژه:
دکتر یوسف مرادی: استادیار دپارتمان اپیدمیولوژی و آمار زیستی، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، پژوهشکده توسعه سلامت، دانشگاه علوم پزشکی کردستان، سنندج، ایران.
همکاران:
دکتر مازیار مرادی لاکه، دکتر حمیدرضا برادران، دکتر بختیار پیروزی، دکتر بهزاد محسن پور، مصطفی مجید نیا، الهام نوری
این پروژه به سفارش مرکز مدیریت بیماریهای واگیر و با حمایت مالی دفتر WHOدر ایران انجام شده است
